Ból dolnego odcinka kręgosłupa — przyczyny mogą być różne. Oto przykład z życia wzięty. W ubiegłym tygodniu do gabinetu przyszedł trzydziestoparoletni mężczyzna z wydrukiem rezonansu magnetycznego i przerażeniem w oczach. „Mam przepuklinę L5-S1! Na pewno trzeba operować” — powiedział, zanim zdążyłem się przywitać. Po piętnastominutowej rozmowie udało się wytłumaczyć, że problem nie może wynikać ani z przepukliny, ani z tego, jak się rusza. Jest to bardziej złożone.

Z mojego doświadczenia wynika, że osiem na dziesięć osób przychodzi z niewłaściwą autodiagnozą. Wygooglowali objawy i przestraszyli się alarmistycznych artykułów. Albo — co gorsze — nadinterpretowali wyniki badań obrazowych, które u większości ludzi po czterdziestce i tak pokażą jakieś zmiany zwyrodnieniowe. Systematyczny przegląd badań opublikowany w AJNR American Journal of Neuroradiology pokazał, że zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa są powszechne u osób bezobjawowych. U czterdziestolatków degeneracja dysku występuje w około 68% przypadków, a u pięćdziesięciolatków w ponad 80%. [1] Nie boli, bo nie musi boleć.

Większość osób przychodzi już z rezonansem. Trzeba pamiętać, że wykonanie rezonansu nie zmienia naszego postępowania. Nie jesteśmy w stanie wpływać stricte na przykład na więzadło czy mięsień, bo to wszystko pracuje razem. Nie powinniśmy skupiać się całkowicie na obrazie. Zamiast szukać prawdziwej przyczyny we wzorcach ruchowych, kompensacjach czy słabości konkretnych grup mięśniowych, wszyscy skupiają się na strukturalnych „nieprawidłowościach”, które często nie mają nic do rzeczy.

W tym artykule podam Ci jasne kryteria, kiedy bezwzględnie należy iść do lekarza, a kiedy problem rozwiążesz, pracując nad ruchem i stabilizacją.

Co naprawdę boli w twoim krzyżu? Wyjaśnię, co może być przyczyną.

W ok. 85–90% przypadków nie da się wskazać jednej konkretnej przyczyny źródła bólu. Medycyna nazywa to non-specific low back pain — problem funkcjonalny, nie strukturalny. Oznacza to, że twoje kręgi, dyski i stawy są w porządku na tyle, na ile powinny być w Twoim wieku, ale ból istnieje. Można to porównać trochę do bólu głowy — czasami boli, choć nie znamy konkretnej przyczyny. Czasami to może być odwodnienie, czasami brak jedzenia. Innym razem to nadmiar pracy przed komputerem. Jeśli problem ma charakter niespecyficzny, nie da się wskazać jednej przyczyny źródła bólu. Dlatego problem może leżeć w różnych obszarach i w rehabilitacji. Skupiamy się na całym ciele, a nie jednej strukturze.

Co widzę w gabinecie każdego dnia? Zaciekawienie i zdziwienie ludzi, którzy od lat męczą się z plecami i nie do końca wiedzą, co z tym zrobić. Próbowali różnych terapii, a ból pleców dalej wraca. Chcieliby się go pozbyć na zawsze. Należy jednak pamiętać, że szacunkowo 60–90% osób doświadczy bólu kręgosłupa w swoi życiu. Jeżeli już raz go poczułeś, prawdopodobieństwo jego nawrotu jest większe. Ale aktywnością fizyczną jesteśmy w stanie sprawić, że kolejny atak bólu odsuniemy w czasie, albo osłabimy jego natężenie.

Niewłaściwa diagnoza kieruje uwagę na zmiany widoczne na obrazowaniu zamiast na dysfunkcjach ruchowych. I właśnie dlatego większość ludzi leczy nie to, co trzeba.

Jak odróżnić, czy to mięśnie, czy kręgosłup?

Najprościej zrobić to tak: dajesz komuś hantlę i każesz zrobić kilka powtórzeń zginania na biceps. Jeśli czujesz pieczenie podczas ćwiczeń w okolicy kręgosłupa — takie mięśniowe — to znaczy, że jest ok. Jeśli czujesz inne objawy — mogą być to objawy kręgosłupowe, na które należy zwrócić na to uwagę. Trzeba pamiętać, że przy kręgosłupie też są mięśnie. One też pracują i tam też może być taki sam efekt pompy mięśniowej. Kiedy to naprawdę poważne, powinno się iść z tym niezwłocznie do lekarza.

Kiedy to naprawdę poważne i musisz iść do lekarza dzisiaj

Pracuję z bólem kręgosłupa od siedmiu lat i wiem, że większość przypadków to dysfunkcja ruchowa, a nie uszkodzenie strukturalne. Z bólem neurologicznym też jesteśmy w stanie sobie poradzić. Wszystko zależy od jego natężenia. Ale są sytuacje, kiedy zwlekanie z wizytą u lekarza to najgorsza możliwa decyzja.

Ból mechaniczny zmienia się wraz z pozycją. Rano pojawia się sztywność, po dłuższym siedzeniu jest gorzej, zaś po rozruszaniu lepiej. Ból jest reakcją na to, co robisz. Ból neurologiczny lub systemowy często jest stabilny. Niezależnie od tego, czy siedzisz, stoisz czy leżysz. W takich przypadkach czasem można znaleźć pozycje przynoszące ulgę. Jednak często współistnieją inne objawy i nie zawsze da się wszystko sprowadzić do jednej przyczyny.

Uważam, że pacjent nie powinien różnicować bólu między mechanicznym, neurologicznym czy systemowym. Ważniejsze jest, kiedy naprawdę należy się skonsultować z lekarzem. A to powinno się zrobić w przypadkach, gdy:

• czujemy mrowienie lub drętwienie schodzące poniżej kolana, szczególnie obustronnie,
• nagła słabość nóg,
• problemy z kontrolą zwieraczy pęcherza lub odbytu,
• ból nocny budzący ze snu, niezależny od pozycji,
• gorączka plus ból kręgosłupa,
• ból po urazie, szczególnie u osób po 60. roku życia,
• niewyjaśniona utrata wagi towarzysząca bólowi pleców.

Z mojego doświadczenia wynika, że zdecydowana większość osób przychodzących do gabinetu nie ma objawów ostrych, które sprawiają, że powinni skonsultować się z lekarzem. Dzięki temu możemy sobie z nimi pracować samodzielnie, ustawiając plan terapii i ewentualnie reagując, jeśli pojawią się jakieś czerwone flagi.

Mój 3-fazowy protokół — od bólu do pełnej sprawności

Przez siedem lat pracy z pacjentami po kontuzjach kręgosłupa opracowałem protokół, który działa niezależnie od tego, co pokazuje twoje MRI. Protokół składa się z 3 faz:

Faza 1 (dni 1–7) – ulga w bólu i zarządzanie stanem zapalnym

Kiedy ktoś zgłasza się z dużymi problemami, stosujemy gorące kąpiele, masaże, sauny, ewentualnie leki przeciwbólowe. Jeżeli nie ma ostrych objawów, w pierwszej fazie wprowadzamy lekki ruch — tyle, ile ktoś jest w stanie zrobić. To nie jest jeszcze rehabilitacja kręgosłupa. To zarządzanie stanem zapalnym. Czasami pomocna bywa też terapia manualna wykonywana przez specjalistę, która może dać ulgę w ostrym stanie.

Faza 2 (tygodnie 2–6) – stabilizacja i odbudowa kontroli motorycznej

Jeżeli ktoś jest w stanie więcej robić, trenujemy dalej. Kontynuujemy trening. Unikamy przy tym obciążeń osiowych, które dociskają kręgosłup. Nie dźwigamy ciężarów w pozycjach przysiadu czy martwego ciągu. Zamiast tego robimy hip thrust czy lekkie wyciskanie na ławeczce. W skali czasu stopniowo zwiększamy intensywność, progresujemy.

Faza 3 (tydzień 7+) – progresja obciążeń

Stopniowo wprowadzamy większe obciążenia. Zbyt szybki powrót do intensywnych ćwiczeń z pominięciem fazy stabilizacji to częsta przyczyna nawrotów.

Kluczowa zasada to progresja według tolerancji tkanek, nie kalendarza. Zbyt szybki powrót do pełnych obciążeń z pominięciem fazy stabilizacji to częsta przyczyna nawrotów. Zależy to głównie od rodzaju schorzenia. Rwa kulszowa wymaga rehabilitacji w okresie około roku do ustąpienia objawów. Inne przyczyny bólu zazwyczaj wymagają krótszego okresu rekonwalescencji. Jednak rehabilitacja może zająć od kilku dni, poprzez tygodnie, aż do roku.

Najczęstsze pytania o ból dolnego odcinka kręgosłupa

Czy muszę robić rezonans, jeśli ból utrzymuje się ponad miesiąc?

Większość osób, które przychodzą do mojego gabinetu, ma już rezonans w ręku. Systematyczny przegląd badań opublikowany w AJNR American Journal of Neuroradiology pokazał, że zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa są powszechne u osób bezobjawowych. U czterdziestolatków degeneracja dysku występuje w około 68% przypadków, a u pięćdziesięciolatków w ponad 80%.[źródło] Wykonanie rezonansu nie zmienia naszego postępowania. Nie jesteśmy bowiem w stanie wpływać na przykład na więzadło czy mięsień, bo to wszystko pracuje razem. Nie powinniśmy się podpierać jedynie obrazem z rezonansu. Brak postępów może być długotrwały. Niekiedy rehabilitacja trwa dłużej. Wynika to z okresu leczenia dolegliwości. Gdy zmniejsza się nasilenie bólu i nie ma zaostrzeń, należy kontynuować rehabilitację. Jej czas może być różny, w zależności od człowieka i od tego, czy uciskany jest nerw.

Mam przepuklinę na MRI, ale czasem w ogóle mnie nie boli — jak to możliwe?

To pytanie słyszę minimum trzy razy w tygodniu. To paradoks, który dezorientuje większość pacjentów. Przepuklina boli tylko, gdy spełnione są dwa warunki: uciska strukturę nerwową i wywołuje stan zapalny. Większość przepuklin to znaleziska przypadkowe bez znaczenia klinicznego. Często są one z nami od lat i nigdy nie bolą. Kluczowe pytanie nie brzmi „czy mam przepuklinę”, ale „czy mój wzorzec bólu pasuje do ucisku nerwowego przez przepuklinę”. Jeśli jest przepuklina, a ból zmienia się z pozycją ciała, nie ma objawów neurologicznych, pojawia się po określonych ruchach — prawdopodobnie przyczyna leży w dysfunkcji ruchowej,a nie w tym, co widać na obrazie. Strategia: leczenie przyczynowe, czyli wzorce ruchowe, stabilizacja, kontrola motoryczna.

Podsumowanie

Jeśli masz zapamiętać z tego artykułu jedną rzecz, niech to będzie: większość bólów dolnego odcinka kręgosłupa wynika z dysfunkcji ruchowych, kompensacji i niestabilności, a nie ze zmian strukturalnych widocznych na obrazowaniu. Z mojego siedmioletniego doświadczenia w gabinecie wiem, że strategia leczenia bólu kręgosłupa, która działa, polega na:

• pracy nad wzorcami ruchowymi według trzyfazowego protokołu,
• daniu sobie czasu na konsekwentną pracę,
• ewentualnym reagowaniu, jeśli pojawią się czerwone flagi.

Ostatnia obserwacja z sali treningowej: najszybciej wracają do zdrowia ci pacjenci, którzy rozumieją mechanizm swojego bólu i biorą aktywny udział w jego zwalczaniu od podstaw.

Nie ci, którzy czekają, aż ktoś ich „naprawi” kolejną terapią manualną czy zastrzykiem.

Najczęściej zadawane pytania

Czy muszę robić rezonans magnetyczny przy bólu dolnego odcinka kręgosłupa?

Bez objawów neurologicznych (mrowienie, drętwienie, słabość nóg, problemy z kontrolą zwieraczy) rezonans nie jest konieczny w pierwszych 6 tygodniach. Obrazowanie często kieruje uwagę na nieistotne zmiany strukturalne zamiast na rzeczywistą przyczynę – dysfunkcje ruchowe.

Jakie są najczęstsze przyczyny bólu dolnego odcinka kręgosłupa?

W ok. 85–90% przypadków nie da się wskazać jednej konkretnej struktury jako źródła bólu – medycyna nazywa to non-specific low back pain. Problem może leżeć w różnych obszarach, dlatego w rehabilitacji skupiamy się na całym ciele, a nie jednej strukturze.

Kiedy ból pleców wymaga natychmiastowej wizyty u lekarza?

Red flags wymagające natychmiastowej konsultacji to: mrowienie lub drętwienie schodzące poniżej kolana (szczególnie obustronne), nagła słabość nóg, problemy z kontrolą zwieraczy pęcherza lub odbytu, ból nocny budzący ze snu, niezależny od pozycji, gorączka plus ból kręgosłupa, ból po urazie (szczególnie u osób 60+), niewyjaśniona utrata wagi towarzysząca bólowi. To objawy neurologiczne lub systemowe – nie mechaniczne.

Jak rozpoznać, czy ból kręgosłupa jest mechaniczny czy neurologiczny?

Ból mechaniczny zmienia się z pozycją. Jest reakcją na to, co robisz. Często można przy nim znaleźć pozycję ulgową. Ból neurologiczny lub systemowy najczęściej jest bardziej stały, niezależnie od tego, czy siedzisz, stoisz czy leżysz.

Ile trwa rehabilitacja bólu dolnego odcinka kręgosłupa?

Rehabilitacja może zająć od kilku dni, poprzez tygodnie, aż nawet do roku czasu — w zależności od przypadku, na przykład rwa kulszowa zajmuje około roku do ustąpienia objawów. Przy innych problemach zazwyczaj trwa to krócej. Kluczowa zasada to progresja według tolerancji tkanek, nie kalendarza. Zbyt szybki powrót do pełnych obciążeń z pominięciem fazy stabilizacji to częsta przyczyna nawrotów.

Dlaczego pośladki są ważne w bólu dolnego odcinka kręgosłupa?

Jeśli pośladki nie wykonują swojej pracy stabilizacyjnej, mięśnie lędźwiowe muszą pracować za dwie grupy mięśni. Prowadzi to do ich przeciążenia. Test aktywacji — uniesienie nogi w leżeniu przodem — powinien aktywować przede wszystkim pośladek. Jeśli czujesz mięśnie przykręgosłupowe zamiast pośladka, masz kompensacyjny wzorzec ruchowy wymagający korekcji.

Źródła

1. Badanie pokazało, że aż 60% zdrowych, bezobjawowych czterdziestolatków ma widoczne przepukliny na MRI. — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25430861/